作者：明文艺
“（满脸红红的疙瘩）啊啊啊~！！我的脸这是怎么了！这让我怎么去上学...”
“没事儿，青春痘而已，不用管它，过一段时间自己就会好的。”
我想大部分人都面临过，在大好青春年华、朝气蓬勃的时候，脸上洋溢的不是微笑而是“青春痘”... 那么，你真的了解它吗？真的如长辈们所说，青春痘不必去理会，自己会好的吗？当然不完全是，下面我就给他们详细阐述什么是“青春痘”。
痤疮的病理生理学
痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病，好发于面部及上胸背部，发病率为70％-80％。痤疮可影响近85%的青少年，因而得名“青春痘”，但在大多数的年龄组均可发生，且可持续至成年期，痤疮尚未见导致死亡，但常伴显著生理及心理损害，如永久性瘢痕、自我形象差、抑郁及焦虑。显著表现为开放性或闭合性粉刺（黑头粉刺和白头粉刺）及炎症性皮损，后者包括丘疹、脓疱或结节（亦称囊肿）。
目前发病机制尚未完全阐明，遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与阿莫西林克拉维甲酸之相关。
1、雄激素作用下的皮脂腺快速发育和皮脂大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体硫酸脱氢表雄酮（DHEAs）分泌增加，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强，产生大量皮脂。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。
2、毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞，皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺。
3、痤疮丙酸杆菌和痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增值创造了良好的局部环境。痤疮丙酸杆菌产生的脂酶分解皮脂生成游离脂肪酸，同时趋化炎症细胞和介质，最终诱导并加重炎症反应。
痤疮的分级
痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。可促进痤疮更准确的分类，帮助确定合适的治疗方案，并监测治疗的改善。
我国指南主要依据皮损的性质将痤疮分为3度和4级。
轻度（Ⅰ级）：仅有粉刺
中度（Ⅱ级）：炎性丘疹
中度（Ⅲ级）：脓疱
重度（Ⅳ级）：结节、囊肿
认识了这恼人“痘痘”的出生，下面我们来讲讲如何才能将它扼杀于摇篮中。
痤疮的局部治疗
1、外用维A酸类药物：
为轻度粉刺型痤疮的单独一线用药、丘疹脓疱型中度痤疮的首选联合用药以及痤疮维持治疗的首选用药。主要包括第一代的全反式维A酸霜或凝胶、异维A酸凝胶及第三代的阿达帕林凝胶等。由于阿达帕林凝胶在疗效、耐受性及抗炎方面优于其他维A酸，所以将其作为外用维A酸治疗的一线推荐药物，同时也是痤疮维持治疗的一线首选药物。
在外用维A酸的作用机制上，其具有调节表皮角质形成细胞分化、改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺及抗炎作用。作用于痤疮发生4个主要发病环节中的2个（对皮脂分泌及痤疮丙酸杆菌无效）；此外，维A酸还有改善瘢痕、抗色素沉着及增加药物渗透性等作用，这些尽管不是外用维A酸的核心抗痤疮机制，但在减少痤疮后遗色素沉着、瘢痕形成及增强痤疮联合用药方面具有重要意义。维A酸和阿达帕林为孕C类药物
表2：治疗痤疮的外用制剂副作用的比较
（引自：怕A酸？怕刺激？你听说过SCT吗？ 知肤哲也）
值得注意的是，维A酸类药物的副作用，浓度越高刺激性越大，通常在用药第3-7天出现局部干燥、潮红、紧绷、灼热、瘙痒，2-4周会有唇炎、口干、面部红斑、眼干、痤疮加重等情况，有人把这种现象称之为“维A酸皮炎”。此时可以按SCT即短时接触疗法，它是一种缓解外用药刺激、不耐受的治疗法，短时间接触后再从皮肤除去，减少副作用。
SCT使用方法：每晚间洁净皮肤，待皮肤干爽后，取适量药物涂在皮损处，再用温水清洗两分钟。药物以1分钟为起始停留时间，如果局部耐受性较好，最多停留至5分钟。如果出现脱皮、干燥、灼热、红斑或瘙痒，则起始接触时间调整成30秒，每天停留30秒，每三天递增30秒，一月后停留五分钟，并尝试停留面部过夜，最后建立起耐受。若刺激，可先抹一层保湿乳；若耐受，最多不超过五分钟。
很低浓度的酸其实是促进角质上皮增生的，只有逐渐递增到了高浓度才会有角质剥脱效果。因此，维A酸类药物通常需8-12周或更长，皮损消失后需继续3-4个月的维持治疗。维A酸的某些制剂（主要为一般性产品）不耐光，应在傍晚使用。外用维A酸类药物与光敏风险增加相关，使用时注意采用防晒措施可减轻晒伤风险。
2、过氧化苯甲酰：
外用BPO（Benzoyl peroxid)是通过释放氧自由基杀灭痤疮丙酸杆菌而发挥作用，还有轻度的抗炎及溶解粉刺作用，由于其不存在痤疮丙酸杆菌耐药性被所有指南推荐为外用抗微生物药物首选，也可以单独使用或者联合外用维A酸或外用抗生素。BPO最常见的不良反应是浓度依赖性刺激，建议敏感性皮肤从低浓度及小范围开始使用。
3、外用抗生素：
常用的外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素等长期用于痤疮治疗，疗效肯定，具有抗痤疮丙酸杆菌及抗炎双重作用，仅克林霉素为孕B类药物。外用抗生素的优点是耐受性好，理论上可以用于所有的炎症性痤疮；缺点是存在耐药风险。因此，不主张任何抗生素单独外用，推荐和BPO或者维A酸联合使用。
近年来发现外用夫西地酸乳膏对痤疮丙酸杆菌有较好的杀灭作用及抗炎活性，且与其他抗生素无交叉耐药性，也可作为抗生素用于痤疮治疗的选择之一。此外，在外用抗生素疗程上，应避免长时间使用以免诱导耐药，外用不应超过3 ~ 4个月，即使无法避免停药也要联合BPO继续使用。
4、其他外用药物：
2.5％二硫化硒洗剂具有抑制真菌、寄生虫及细菌的作用，可降低皮肤游离脂肪酸含量。此外还有水杨酸、壬二酸及硫磺洗剂具有抑制痤疮丙酸杆菌和轻微剥脱和抗菌作用。水杨酸、壬二酸（为孕B类药物）可作为不耐受维A酸类药物的替换药物，同时可作为痤疮的维持治疗。
5、其他治疗：
粉刺清除术，可在外用药物的同时，选择粉刺挤压器挤压粉刺。挤压时、注意无菌操作，并应注意挤压的力度和方向，用力不当，可至皮脂腺囊破裂，导致炎性丘疹的发生。此外，激光疗法中强脉冲光和脉冲染料激光有助于炎性痤疮后期红色印痕消退。非剥脱性点阵激光和剥脱性点阵激光对于痤疮瘢痕有一定的改善。（建议去三甲以上医院做治疗）
痤疮的系统治疗
1、口服异维A酸：
口服异维A 酸具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管角化、改善毛囊厌氧环境并减少痤疮丙酸杆菌的繁殖、抗炎和预防瘢痕形成等作用，是唯一能作用于痤疮发生4个主要环节的药物， 也是目前最为有效的治疗痤疮药物。
值得注意的是，使用中要关注的使用剂量、累积剂量、疗程及不良反应等。异维A酸具有明确的至畸作用，女性患者在治疗前1个月，治疗期间及治疗后3个月后严格避孕，如果在治疗过程中意外怀孕，建议去三甲医院做相关检查后，确定是否流产。口服异维A 酸适应证为重度痤疮或者其他疗法不佳的痤疮，作为重度痤疮的首选治疗方案，而不是传统的口服抗生素治疗。（以上用药建议去三甲医院确诊后，根据医生处方用药，不可自行用药）
2、抗生素类药物：
痤疮丙酸杆菌在痤疮炎症反应中发挥重要作用，故针对丙酸痤疮杆菌的的抗菌治疗是治疗痤疮特别是中、重度痤疮常用的方法之一。首选四环素类如多西环素、米诺环素等，不能使用时可考虑选择大环内酯类如红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等。其他如磺胺甲恶唑-甲氧苄啶（复方新诺明）也可酌情使用，但β内酰胺类和喹诺酮类抗生素不宜选择。克拉霉素、罗红霉素、左氧氟沙星等是目前全身感染的常用抗生素，应避免选择用于痤疮的治疗，以减少耐药菌产生的机会。痤疮复发时，应选择既往治疗有效的抗生素，避免随意更换。由于耐药问题日益严重，不主张单独使用以及长时间使用抗生素，可联合外用过氧化苯甲酰减少痤疮丙酸杆菌耐药性的产生。国内指南根据专家意见建议6-8周。
3、激素类药物：
①抗雄激素：
雄激素在痤疮的发病机制中有着重要作用，但大部分痤疮患者外周血中雄激素水平均正常，因此无需常规进行内分泌检查。抗雄激素药临床上适用于伴有高雄激素表现的中、重度女性痤疮患者，指南多推荐雌激素和孕激素联合的避孕药及螺内酯作为抗雄激素药物的选择。
②糖皮质激素：
生理性小剂量糖皮质激素具有抑制肾源性雄激素分泌作用，可用于抗肾上腺源性雄激素治疗；较大的剂量糖皮质激素具有抗炎及免疫抑制作用，因此疗程短、较高剂量的糖皮质激素可控制重度痤疮患者的炎症。
表3：中国痤疮患者推荐治疗方案
（来源：中国痤疮治疗指南2014修订版）
治疗方案
综上所述，痤疮所用药物通常以4个关键因素为治疗靶点，即皮脂大量分泌生成过多、毛囊皮脂腺导管异常角化、痤疮丙酸杆菌增殖和炎症反应。上述药物怎么使用，这里为您进行了总结归纳：
◆ 皮脂大量分泌生成过多：口服异维A酸、激素疗法。
◆ 毛囊皮脂腺导管异常角化：外用维A酸类药物、壬二酸、水杨酸、激素疗法。
◆ 痤疮丙酸杆菌增殖：外用抗生素、过氧化苯甲酰、壬二酸。
◆ 炎症反应：口服异维A酸、口服四环素类药物、外用维A酸类药物、壬二酸。
表1-1. 粉刺性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
粉刺性痤疮
高强度推荐
-
中等强度推荐
外用维A酸类
低强度推荐
壬二酸；或过氧化苯甲酰
表1-2. 轻至中度丘疹脓疱性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
轻至中度丘疹脓疱性痤疮
高强度推荐
阿达帕林+过氧化苯甲酰；或过氧化苯甲酰+克林霉素
中等强度推荐
壬二酸；或过氧化苯甲酰；或外用维A酸类；或外用克林霉素+维甲酸；或系统用抗生素+阿达帕林
低强度推荐
蓝光；或口服锌剂；或系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰；或外用红霉素+异维A酸；或外用红霉素+维甲酸
表1-3. 重度丘疹脓疱性痤疮/重度结节性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
重度丘疹脓疱性痤疮，或重度结节性痤疮
高强度推荐
异维A酸
中等强度推荐
系统用抗生素+阿达帕林；或系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰
低强度推荐
系统用抗生素+过氧化苯甲酰
女性痤疮替代方案
激素疗法+系统用抗生素+外用药物（非抗生素）；或激素疗法+外用药物（非抗生素）
表1-4. 重度结节性/聚合性痤疮初始治疗推荐总结表
推荐级别
重度结节性/聚合性痤疮
高强度推荐
异维A酸
中等强度推荐
系统用抗生素+壬二酸；或系统用抗生素+阿达帕林+过氧化苯甲酰
低强度推荐
系统用抗生素+阿达帕林；或系统用抗生素+过氧化苯甲酰阿莫西林克拉维甲酸
女性痤疮替代方案
激素疗法+系统用抗生素+外用药物（非抗生素）；或激素疗法+外用药物（非抗生素）
（表1-1至1-4来源：Nast A, Dréno B, Bettoli V, et al. European evidence‐based (S3) guideline for the treatmentof acne - update 2016 - short version[J]. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2016, 30(8):1261-1268.）
饮食起居
饮食作为痤疮发生的重要诱发因素之一，一直受到皮肤科医生和痤疮患者的关注。那么到底何种饮食可以诱发痤疮的发生？又该如何调整饮食结构才能有效控制痤疮呢？下面我们就该类问题聊一聊。
1、饮食：目前市面很多人甚至医生对预防痤疮的饮食认识都颇有偏颇，认为不能吃辣椒、鱼虾、牛肉、羊肉、鸡蛋、龙眼说是“发物”、会“上火”这是缺乏流行病学调查没根据的判断。目前有两种类型的饮食明确可能与痤疮相关：一种的高升糖指数碳水化合物饮食，另外一种是高乳制品饮食，两种食物都能升高使胰岛素、IGF-1（胰岛素样生长因子-1）促使痤疮形成。
高血糖生成指数（GI）的食物引起血糖升高，接着会分泌过多的胰岛素，胰岛素不但能直接作用于皮脂腺细胞导致异常的角化和产生皮脂，还能间接地阿莫西林克拉维甲酸影响皮脂产生和毛囊角化。
促胰岛素分泌的食物，尤其是精制的食糖、谷物、马铃薯、牛奶及乳制品等，与牛奶和高升糖指数碳水化合物单独的作用相比，他们联合使用时会产生更强烈的促胰岛素分泌效应。
因此，痤疮患者饮食应该需要做到：
①少高GI饮食，多低GI饮食，降低主食精面粉、精白大米比例，五谷杂粮饭替代。同时注意增加蔬菜、豆类、瘦肉比例。
②控制乳制品摄入量。牛奶和基于乳清蛋白的乳制品可以升高餐后胰岛素的血浆浓度及胰岛素样生长因子-1（IGF-1）的血浆浓度，所以建议每天摄入量不要超过700毫升。
③少食牛羊肉。皮脂腺的棕榈酸可以继发炎症反应，棕榈酸这种游离脂肪酸在牛羊肉中随年龄增加而增加。同时动物油脂和内脏中的多不饱和脂肪酸—花生四烯酸可能会加重皮肤炎症，也需注意。
④膳食补充剂：烟酰胺（VB3）、锌、VA（β胡萝卜素）、Ω-3不饱和脂肪酸等。
2、日常护理：这里主要说说肌肤护理的防晒问题
痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺功能的角化及炎症反应。
温度低时候，酶促反应的活化能下降，而夏天气温上升，越接近37度，皮肤的5a还原酶活性越高，由此转化双氢睾酮更多，诱导的皮脂分泌更旺盛。这时候再去暴晒了太阳的话，皮脂组成中的单不饱和脂肪例如角鲨烯就会发生氧化，氧化后的皮脂会凝固形成粉刺颗粒，有致炎作用便会加重皮脂腺炎症。因此，痤疮患者出门一定注意防晒，不管是硬防晒（帽子等）还是擦防晒霜，为此避免痤疮的加重是特别需要注意的。
结论
中国指南指出，由于痤疮的慢性过程和易复发的临床特点，因此无论哪一类痤疮，症状改善后的维持治疗都是很重要的。维持治疗可减轻和预防复发、提高患者的依从性，改善患者生活质量，是一种更为积极和主动的治疗选择，也被认为是痤疮系统和完整治疗的一部分。
前面有提到，痤疮维持治疗的一线首选是维A酸类，严重不耐受患者可更替为水杨酸、壬二酸，疗程多为3-4个月。
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