作者：南方医科大学珠江医院 郭中州
【#女子服用2年肠清茶肠子变黑#】11月2日，@人民网发文称，广东梅州，56岁的黄女士经常腹胀、便秘，她听人介绍后自行购买了肠清茶，一直服用了2年多。近日，黄女士被确诊为结肠黑变病。医生：“宿便”不属于医学概念，市面上的“排宿便”产品多含泻药，滥用易导致患结肠黑变病，增加患肠肿瘤风险。那么便秘应该怎么治疗呢？
中正常人通常在餐后10-40小时可排出粪便。便秘表现为排便困难和（或）排便次数减少（便次肠清茶多少钱肠清茶多少钱<3次/周或比以前减少）、粪便干硬（干球状）、有便意但排不出来、排便不尽感。病程超过6个月称为慢性便秘。我国慢性便秘的患病率在成年人为4%-10%；在老年人群中患病率显著增加，70岁以上可达23%，80岁以上可达38%；女性高于男性。慢性便秘的不良预后有痔疮、肛裂、直肠脱垂，诱发脑卒中、急性冠脉事件；慢性便秘与结、直肠癌以及肝性脑病等疾病的发生与发展有关。在衰弱老年人群中可能出现干硬粪便滞留在直肠或乙状结肠远端（称为粪嵌塞），引起急性肠梗阻，甚至引发肠溃疡或穿孔等急危重症。
便秘是症状诊断，病因为多种因素且常并存，包括衰老、疾病和用药等。在防治便秘时要注意除外器质性疾病所致者。
1、功能性便秘
常见原因：①摄入问题：进食量不足或食物过于精细、口腔牙齿问题、抑郁状态而致食欲缺乏、备餐困难等，导致膳食纤维摄入不足，排人直肠粪便体积无法达到刺激排便阈值，不能形成排便反射；饮水不足导致从粪便中持续再吸收水分和电解质而使其过于干燥。②缺乏身体活动而使结肠蠕动缓慢。③结肠运动功能紊乱：如肠易激综合征（便秘型）。④长期滥用泻药。⑤生活不规律、如厕困难，使得正常排便反射长期被抑制。⑥盆底功能障碍，排便时直肠与肛门运动不协调甚至无力。
2、器质性便秘
常见原因①直肠与肛门病变；②局部病变导致排便无力；③结肠完全性或不完全性梗阻：肠腔内病变（结肠、直肠息肉或癌，放射性肠炎、克罗恩病等），肠腔外病变（如腹腔或盆腔肿瘤压迫，结核性腹膜炎、肠粘连等）；④全身性疾病导致结肠蠕动减弱（如糖尿病，甲状腺功能减退症、高钙血症、假性肠梗阻等）；⑤药物性便秘：含铝离子或钙离子的抗酸药、抗胆碱药（抗组胺药、抗抑郁药，平滑肌解痉药）、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂、利尿剂、铁剂、钙剂、阿片类药物及非甾体抗炎药等不良反应而导致的便秘。
便秘的临床表现中以排便费力最为常见（81.0%），其他症状依次为粪便干硬（71.5%）、排便不尽感（542%）、直肠堵塞感（38.8%）、腹胀（36.7%）、便次减少（35.6%）和需要辅助排便（如服用泻药）（28.4%）；有些患者可伴有腹痛、恶心、食欲减退、口臭、口苦等症状，有时在左下腹乙状结肠部位可扪及包块（即硬结粪便）及发生痉挛的肠管。慢性便秘在临床分为3型：①慢传输型，便次减少、粪便干硬和排便费力；肛门指诊表现为直肠空虚。②出口梗阻型（排便障碍型），粪便不干，排便费力、费时、排不尽感，需要手法助排；肛门指诊表现为直肠内粪便淤积。③混合型，同时有前述两型表现。
1、用药原则
缓泻药是一类能促进排便反射或使排便顺利的药物，按作用机制分为容积性、渗透性、刺激性和润滑性泻药。临床常按照慢性便秘分型用药。
（1）针对慢传输型便秘 以渗透性通便泻药为主的复合用药，达到软化粪便目的；不建议长期服用刺激性泻药和含蒽醌类泻药。寻找多种引起便秘的因素（特别是可逆性因素），除外器质性疾病：首先核查用药，询问既往结肠检查情况以及肛门指诊的发现；有无血生化检测，是否继发于全身性疾病（糖尿病、甲减、低钾血症、高钙血症、痴呆、帕金森病等），对因干预更有效。
（2）针对出口梗阻型便秘 缓泻药不适用于便次不少、粪便不干的便秘。建议就医，并可采取以下措施：①采用足凳取蹲坐位排便，排便时吸气、鼓腹；用双手上托肛门两侧；②进行盆底肌或肛门收缩训练；③按照以下顺序依次使用开塞露、甘油灌肠剂、淡盐水灌肠手法刺激、手法辅助排便等；④评估有无焦虑。
2、常用缓泻药
（1）容积性泻药 增加粪便中的水含量和固形物而起到通便作用，如欧车前、膳食纤维、羟甲基纤维素等。
（2）渗透性泻药 不被吸收的糖类、盐类和聚乙二醇等。①乳果糖：不被小肠吸收的双糖在结肠中被细菌分解为有机酸，并通过渗透作用增加粪便含水量，刺激结肠蠕动。成人起始剂量每日30ml，维持剂量每日10-25m；7-14岁儿童起始剂量每日15ml，维持剂量每日10-15m；1-6岁儿童起始剂量每日5-10m，维持剂量每日5-10ml；婴儿起始剂量每日5ml，维持剂量每日5m，早餐时一次性服用。因本药可致结肠胀气，应在硬便排出后使用。②聚乙二醇4000：其优点为无结肠产气，不影响电解质代谢平衡；安全，适用于糖尿病患者和老年患者。每天1~2袋，溶解于100-200m水中。但是不适用于进食量很少、消化不良和卧床衰弱患者，服用本药过程中须注意其耐受性；因会影响合用药的吸收，故联合治疗时最好间隔2小时再服药。
（3）刺激性泻药 比沙可啶、酚酞、含蒽醌类药物、蓖麻油等。此类药易出现药物依赖、泻药型肠病、电解质代谢紊乱等不良反应，不建议长期服用。①比沙可啶：剌激肠壁的感受神经末梢，引起肠反射性蠕动增强而排出软便。6岁以上儿童每次1片，成人每次1-2片，整片吞服。不宜与抗酸药同时服用。②酚酞：在碱性小肠液的作用下缓慢分解，形成可溶性钠盐刺激肠蠕动增加，同时抑制肠内水分吸收，从而产生缓泻作用。成人每次50~200mg，25岁儿童每次15-20mg，6岁以上儿童每次25~50mg；睡前服用。③中药类泻药：如芦荟胶囊、六味安消、三黄片、番泻叶等，长期服用可引起结肠黑变病。
（4）润滑性泻药 多库酯、石蜡油、植物油、麻仁润肠丸等。①多库酯：一种阴离子表面活性剂，口服后在肠道内促进水和脂类物质浸入粪便，润滑通便。每日1次，每次0.1-0.3g。②石蜡油：与植物油相比，其不会被人体所吸收，对肠道和粪便起到润滑作用。每次30ml。卧床衰弱患者误吸后可导致脂质性肺炎，此类药长期服用影响脂溶性维生素吸收。
（5）促动力剂 如莫沙必利、伊托必利、曲美布汀、普芦卡必利等。普芦卡必利；通过5-HT受体激活效应，刺激肠神经末梢，直接作用于肠道平滑肌，增强结肠蠕动，具有促肠动力活性。成人每次2mg，老年患者（>65岁）每次1mg（若有需要，可增至每次2mg）；每日1次。周末停用2天，以免因耐受性而导致药效降低。
3、常用灌肠药物
甘油灌肠剂、温水灌肠开塞露、甘油栓等能够润滑并刺激肠壁，软化粪便而使其易于排出，此类药作用温和。甘油栓1枚塞人肛门，30分钟后见效。对于高龄老年患者可以采用温水保留灌肠，每次200-300ml，保留30分钟，每1-2天进行1次。
4、微生态制剂
可用于痉挛性和功能性便秘者，补充人体正常生理细菌，调节肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人体具有潜在危害的细菌。对排便具有协同作用。
如果属于以下情况之一，应建议患者就医①近期出现排便异常，需明确诊断。②长期便秘，但近期发生变化或出现新的伴随症状③排便困难伴随恶心，呕吐。④缓泻药连续使用不宜超过7天，若便秘未缓解应及时就医⑤儿童如大便延迟.3天以上可能造成排干便时疼痛，并致肛裂、肛周痉挛，最终引起不敢排便的条件反射；因此，应在经验丰富的儿科医生指导下使用缓泻药，以建立规律的排便习惯⑥中年以上，未做过相关辅助检查（如结肠镜盆腔B超、粪便隐血及血生化检查等）者，需要除外器质性疾病。
1、调整生活方式：治疗慢性便秘首先应调节饮食，多摄入麦片、粗粮、果蔬等富含膳食纤维食物。每日饮水6-8次，每次约200ml，养成定时排便习惯，多活动，避免制动。避免过量饮酒和咖啡。
2、急腹症、诊断不明的腹痛患者禁用泻药；老年衰弱患者、妊娠期或月经期妇女不能用强效泻药。
3、服用阿片类药物治疗的同时必须制定通便计划。
4、比沙可啶有较强刺激性，应避免吸入或与眼睛、皮肤黏膜接触。不得嚼碎服用，服药前、后2小时不要喝牛奶、口服抗酸药或刺激性药物。
5、连续使用硫酸镁可引起便秘，甚至出现麻痹性肠梗阻，停药后可好转。硫酸镁在导泻时，若服用大量浓度过高的溶液，可能导致脱水、肾功能不全；故硫酸镁宜在清晨空腹服用，并大量饮水，以加速导泻并防止脱水。苯巴比妥类中毒患者不宜使用硫酸镁导泻，以防加重中枢神经抑制作用。
6、乳果糖可导致结肠pH下降，可能引起结肠pH依赖性药物（如5-氨基水杨酸）的失活。乳果糖用于肝昏迷或昏迷前期的治疗剂量较高，糖尿病患者应慎用。半乳糖血症患者禁用或慎用。本药若长期大剂量使用，患者可能会因腹泻出现电解质代谢紊乱。
7、粪嵌塞处理：发生粪嵌塞的儿童可服用聚乙二醇4000以软化、清除粪便，聚乙二醇4000栓剂直肠给药亦可能有效；但需注意儿童通常不宜自行使用缓泻药，因可造成缓泻药依赖性便秘。粪嵌塞是老年人的急症之一。①处理：立即给予甘油灌肠剂1支灌肠，随后可应用甘油灌肠剂1支+生理盐水500m低压灌肠②预防：建立规律性排空计划，包括手法刺激、使用甘油栓剂、口服缓泻药，如乳果糖I0ml bid+灌肠qw（1-2L温盐水或低浓度温肥皂水，30分钟保留涂肠）。
8、长期服用含蔥醌类的中药类泻药会发生结肠黑变病，表现为结肠黏膜色素沉着，呈”蛇皮”或“豹斑”样改变(如本文开头新闻中的患者)。长期服用刺激性泻药可能引起泻药型肠病，钡剂灌肠显示结肠袋的形状消失、末端回肠和结肠扩张，患者产生泻药依赖。上述两种与泻药相关的并发症在停药后均可逐渐恢复。
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