21世纪经济报道记拉米夫定片价格者季媛媛 上海报道12月3日，2021年国家医保药品目录调整结果公布, 67个药品首次被纳入医保。其中，抗感染药物成为此次国家医保谈判的大赢家，包括丙肝、艾滋病、乙肝等在内多款抗感染药物被成功纳入医保。
以乙肝领域为例，用于治疗慢性乙型肝炎的恒沐（艾米替诺福韦片）作为首个国产口服抗乙肝病毒创新药，成功被纳入新版国家医保药品目录，而此举也被认为有望搅动国内乙肝市场现有格局。毕竟，在中国，由于乙肝患者人数较为庞大，背后的市场需求也是备受关注。
近年来，在各方努力下，中国乙肝防控已取得显著成效，但由于基数庞大，我国仍然是一个乙肝患者大国。目前，我国慢性乙肝病毒（HBV）感染者约7000万，其中慢性乙型肝炎（以下简称“慢乙肝”）患者约为2000万～3000万。《2020中国卫生健康统计年鉴》数据显示，2019年我国乙型肝炎（以下简称“乙肝”）新报告病人数超过100万。与此同时，乙肝仍是我国发病率最高的传染病，也是我国面临的严重的公共卫生问题。近十年来，每年新报告感染者数量占甲乙类传染疾病的三分之一。
上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科主任医师、上海市医学会感染病分会候任主任委员王晖教授在第四届进博会上对21世纪经济报道记者表示，我国乙肝诊断率和治疗率距离WHO要求还有不小的距离，中国慢乙肝诊断率仅为22%（VS.90%），治疗率仅为17%(VS.80%)，我们还有很多工作要做。
“乙肝作为重要的公共卫生问题，中国乙肝防控对全球‘2030消除病毒性肝炎’目标的实现影响重大。达成慢乙肝治疗目标，需要更好的治疗药物、精准的检测手段、更低的治疗费用和更便捷的医疗服务。这一切都需要卫生保障体系的决策者、医务人员、患者及家属、社会和公众的共同努力，加强社会各界对乙肝疾病的认知、消除乙肝歧视，进一步提高乙肝的诊断率、治疗率和防控水平。”王晖教授说道。
乙肝可引发肝癌的发生
一个不能忽视的事实是，我国70%-80%的肝癌都是由乙肝病毒感染导致，只有不到10%的肝癌患者完全没有病毒性肝炎史。乙肝是一种传染性疾病，会通过母婴、血液、破损的皮肤黏膜以及性行为传播，从某种意义上来说，它也是一种“绝症”，至今人类都没有找到治愈乙肝的方法。
除此以外，由于乙肝早期症状不明显，易被患者忽视，导致就诊滞后，逐渐进展为肝硬化甚至肝癌，严重威胁患者健康。
不仅如此，未经抗病毒治疗的慢性乙型肝炎患者的肝硬化年发生率为2%~10%，肝硬化患者肝细胞癌年发生率为3%~6%。临床约有八成肝癌患者由乙肝导致，根据世界卫生组织(WHO)估计，如果我国对慢性乙肝和慢性丙肝患者不进行抗病毒治疗，从2015年到2030年，可能会有超过1000万中国人患上因慢性肝炎导致的肝硬化和肝癌，因此控制慢性乙肝的病情进展至关重要。
王晖教授对21世纪经济报道记者表示，慢性型肝炎是全球问题，如果肝炎进展为肝癌则会带来沉重的疾病负担。肝癌分为两种，一是肝细胞肝癌，二是胆管细胞癌。肝细胞癌在整个肝癌中占80%-90%比例，而肝细胞癌86%是乙肝所导致。所以，乙肝和肝癌密切相关。
不同于其它肿瘤，肝癌的早期症状更为隐蔽，这意味着更多的肝癌患者在初诊时就已是“中晚期”，不到10%的人可以在确诊后活过5年。世卫组织预计，若中国再不采取紧急行动提高发现、治疗的可及性，2015至2030年间中国将有约1000万人因肝硬化和肝癌死亡。如此，更加凸显了乙肝防治的重要性。
“对于乙肝如何防范，如何减少疾病进展，我们现在有一定的有效手段。一个是口服抗病毒药物，第二是干扰素治疗，这些是作为国内外指南一线抗病毒治疗药物，口服抗病毒治疗药物应用也越来越广。”王晖教授介绍，目前，口服抗乙肝病毒药物被认为是慢性乙型肝炎重要的治疗手段。抗病毒药物能够抑制乙型肝炎病毒复制，从而延缓疾病进展，降低肝硬化和肝癌发生风险。我国抗病毒药物都是和国际接轨，治疗主要是抗病毒药物为主，此类药物可以有效抑制其病毒复制，最大限度延缓疾病进展，延缓肝硬化发生，延缓肝癌发生。
此外，王晖教授提醒，乙肝是一个进展性、危害性大的疾病。目前的治疗方案尚不能根除病毒，大多数患者需要长期治疗。患者应坚持服药，定期随访，切勿擅自停药。同时，乙肝病毒携带人群应定期监测，确保得到有效管理和及时治疗。
乙肝药物迎百亿市场规模
在乙肝延缓疾病进展方面，需要有效的药物进行规范治疗，如此也带动了整个乙肝药物市场规模的不断扩大。根据相关数据统计，近年来，我国治疗乙肝用药的市场规模已从2011年的68.81亿元增长到2016年的近150亿元，随着更多创新型药物进入市场，预计到2025年，我国乙肝用药市场规模将进一步增长。
《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》推荐使用强效低耐药的药物，例如丙酚替诺福韦（TAF）、恩替卡韦(ETV)、替诺福韦二吡呋酯（TDF）和聚乙二醇干扰素。
其中，恩替卡韦（ETV）是我国公立医院抗乙肝病毒药物市场占有率最高的药物，2017年达到67%。
与此同时，随着百时美施贵宝的恩替卡韦（ETV）和吉利徳的富马酸替诺福韦酯（TDF）专利到期，我国各大药企纷纷入局仿制ETV和TDF。
2018年1月至2021年7月，我国乙肝相关临床试验总数为193个，其中ETV相关试验共29个，95%为生物等效性试验，共23家药企进行此类试验，其中正大天晴3个，其他药企各自1-2个。
目前市面上已有的国产仿制药厂家有正大天晴、海南中和、成都倍特、齐鲁制药等。TDF相关试验共61个，共38家药企进行此类试验，95%为生物等效性试验，其中东阳光8个，正大天晴6个。TAF药品化合物等主要专利于2001年7月20日申请，专利保护期限是20年，2021年7月21日该药专利拉米夫定片价格失效，我国就可以仿制了。
其实，早在数年前，我国药企就盯上了TAF仿制，虽然受专利保护，TAF仿制品不能上市销售，但不影响该药研发和注册。据21世纪经济报道记者了解，目前已有十余家药企提交了上市注册申请，去年底有3家已拿到了生产批件。
吉林大学第一医院牛俊奇教授对21世纪经济报道记者表示，目前临床上常用的恩替卡韦和替诺福韦，疗效都很好，但恩替卡韦，服药要求比较严格，要在两餐之间服用，部分患者认为不太方便。此外，对于其他拉米夫定片价格的核苷（酸）类似物经治患者，再换用恩替卡韦，容易出现耐药。换药治疗一年左右，部分患者仍无法达到病毒学完全应答。与此同时，富马酸替诺福韦存在肾脏和骨骼的副作用。
“我国现在常用的抗HBV药物有三种：恩替卡韦、替诺福韦、丙酚替诺福韦，这3个药物都在乙型肝炎治疗中发挥着重要作用，但是丙酚替诺福韦比恩替卡韦和第一代替诺福韦表现出更好的优越性，它在副作用方面比替诺福韦更少一些，在抗病毒疗效上可能比恩替卡韦更好，可是丙酚替诺福韦是进口药物，价格比较昂贵。”牛俊奇教授说。
这一情况在销售数据上也得到印证。米内网数据显示，近年来恩替卡韦处方量出现下滑趋势，逐步被更加安全有效的替诺福韦二吡呋酯、丙酚替诺福韦替代。根据公开资料，2021年6月，翰森制药1类新药恒沐（艾米替诺福韦片）获国家药品监督管理局批准上市。随着我国首个原研口服抗乙型肝炎病毒药物恒沐获批上市，乙肝治疗药物市场竞争格局将迎来重构。
中外企业打响乙肝市场价格战
在中国，要想降低肝癌患者人数，控制乙肝发病进展，除了有药可用，提升患者可及性也是尤为重要。目前，抗病毒感染用药保障的主要途径包括基本医保、大病医保、慈善救助等多种方式，但由于种种原因，部分病毒感染患者群体的用药保障并不完善，部分患者因病致贫、因病返贫现象较为突出，有患者甚至因为药费负担过重长期得不到有效治疗。
传染性疾病最终治疗目标是延长患者生命，提高生活质量。为了提升抗病毒药物的用药可及性，一方面，国家不断加速审评审批，推动更多更好的药品能够尽早上市；另一方面，在考虑临床价值、不良反应、药物经济性等因素后，将临床价值高、抗病毒药物早日纳入医保支付范围、尽早让患者获益已成为主旋律。
随着我国乙肝治疗的逐年推进，越来越多的感染者对于治疗有了差异化用药需求，更加追求改善生活质量。在医药行业而言，长期以来，国家医保部门高度关注传染性疾病患者的用药需求，2021年国家医保为助推传染性疾病患者用药可及性添力，抗病毒感染药物被纳入医保也成为今年医保谈判的关注重点。
据悉，翰森制药的主要经营实体豪森药业旗下的恒沐（艾米替诺福韦片）作为其第五个1类创新药，是中国原研新二代替诺福韦，也是首个国产口服抗乙肝病毒创新药，此次也顺利通过医保谈判，成功被纳入新版国家医保药品目录。艾米替诺福韦片不考虑优惠赠药等福利零售价为1051.33元/盒，按照13％的税率计算，零售价为1188元/盒（25mg*30片），对于长期需要服用该药的慢性病患者而言，此价格颇为昂贵。
对标的TAF，2018年进入我国时的售价为1180元/瓶（25mg*30片），2019年医保谈判后，降到约540元/月，降幅达54.2%。此外，进口一代替诺福韦（TDF）价格约290元/月，而国产仿制药一代替诺福韦价格约20—40元/月。同时，参考历次医保谈判，平均降幅均在50%～60%之间。而此次恒沐（艾米替诺福韦片）通过医保谈判，也被业内人士认为，有利于提高患者对于国产创新药的药品可及性和可负担性，将带来更多社会效益。
实际上，近年来，国内抗乙肝病毒药物市场跌宕起伏较小，在慢性乙肝防治新指南进一步明确了核苷酸类抗病毒药物在乙肝治疗中地位的前提下。据米内网数据，2019年全球抗乙肝病毒药品市场约25亿美元，同比上一年下降了11.96%。主要由丙酚替诺福韦、恩替卡韦、替诺福韦二吡呋酯、拉米夫定和阿德福韦酯等5个药物构成。而目前国内乙肝抗病毒市场仍然由跨国药企吉利德、百时美施贵宝主导，国内药企则以正大天晴、科伦、扬子江为主。在医保的加持下，以翰森制药为代表的国产乙肝药物艾米替诺福韦片能否脱颖而出？值得关注！
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