两票制对医药行业未来发展有何影响，是喜是忧，如何应对？

在第三期“青年药政论坛”现场，来自华中科技大学同济医学院药品政策与管理研究中心研究员陈昊博士，结合对政策的系统研究，就两票制政策制定、实施中涉及的相关问题给出了自己的独到分析与见解。

两票制加营改增有助于从源头打击商业贿赂

所谓两票制，是指药品从出厂到医院只许开两次发票，一是从生产企业到流通商业，二是从流通商业开到医院。

以往我们的流通环节过多过滥，太多的人也包括医生都参与了医药的价格分利（包括正常分利和不正常分利），压缩分利环节是有利于降低虚高的价格；同时，随着法规制度、技术环境与财税环境不断健全，企业必须更加谨慎面对违规成本的严重性。两票制与营改增、市场整治等的协同治理，并且助力从源头打击商业贿赂。

两票制推动配送向少数大型或区域龙头商业集中

两票制、营改增、集中采购等政策的本意在于消除过票商业的存在，减少商业贿赂和洗票空间，在客观上促进医药商业市场整合。目前，各省公立医院药品相继出台并实施集中采购；已实施药品集中采购新政地区的中标药品价格大多大幅度下降，药价虚高在一定程度上得以遏制；医药生产流通环节中，大量依靠“挂靠”、“过票”方式生存并攫取不当利益的医药代理自然人、大包商、小包商，在强化的行业监管、商业贿赂整治和财税规范化治理行动中出局；大多数省份药品生产流通呈现向规模化、集约化大型企业靠拢集中的态势。

两票制加速行业整合集中具有合理性

尽管存在对政府行政手段加速行业整合治理的质疑，但也应当看到，长期以来，“医药合业、以药补医”的体制安排虽然在特定历史阶段促进了我国医卫事业快速发展，但也为“看病难、看病贵”的顽疾埋下了体制性成因，深化医改选择以改革公立医院药品采购方式、整肃和重建医药生产流通秩序作为综合医改的切入点和突破口，公立医院药品采购“两票制”压缩过多和相对无序的商业流通环节，从宏观上有利于社会总体福利，可以视作降低药品流通成本、倒逼破除药价虚高的有益探索，局部试点成效也显现了这项改革措施的有效性与合理性。

两票制对医药行业的影响由工业向商业传递

1.对工业企业的影响：

医药行业最根本的问题在于工业源头的流动性出现问题，工业问题上两票制做实了以后，生产企业的营销模式财税处理、商务体系等需要转型，进而带来商业营销的变化与影响影响流通方式和财务渠道等转型。

2.对商业的影响：

两票制的这种影响是与当前的招标采购、二次议价、大量采购是一起发挥作用的，换言之，两票制对我们这个行业最大的影响是对合规观念的影响。两票制认定方法对产品渠道和分销方式设置具有巨大影响；商业企业在市场格局中影响力发生变化，大型商业对市场上下游议价能力大幅增强。

3. 对公立医院的影响：

在“以市场机制作为配置资源的主要方式”的政策背景下，从国家十三五药品安全规划，到先行先试的两票制经验，药品行业治理的经验未来一定会推广到更多的医院，只要是涉及到公立医院政策、改制等也都会涉及到两票制。

两票制是药品流通业成熟治理的政策结果

在推进法治建设、深入医卫体制改革、强化药品生产流通领域监管的政策背景下，药品生产流通秩序不够有序、药价依然虚高、商业贿赂的生存土壤已减少，整个行业生态开始逐步朝规范化、健康化和有序化转型，医药行业价值链分配朝着正常方向迈进。未来由两票制甚至到一票制，将是市场机制有效地发挥作用、价值链分配合理化水到渠成的必然产物。

医药市场具有一定的特殊性，一定是政府在一定的干预下的市场，而不可能是一个完全放任自流的市场，这个情况下，政府总的思路是把标准提升，提供公开、公平、公正的市场环境，在这个基础上来发挥市场的机制去竞争。日前公布的2017版医保目录就是一个很好的例证，尊重市场规则，建立了动态调整机制和特殊药品谈判机制，引导市场机制发挥作用。

两票制与零差率及强化垄断等问题

在零差率推进以后，最突出的问题医疗服务价格优没有能够同步调整？如果能够同步调整，腾笼换鸟，没有问题，促使医疗机构积极地把药品收入转为成本，引导合理用药，相对用医保支付方式和医保支付标准调整一系列的行为，医疗服务价格尚未能同步调整到位，在这种情况下，对医疗机构来说最现实的选择当然是选择以采购为名获得收益的补偿，维持医疗机构的发展，这是最现实的情况。此外，两票制的存在促使商业最后都集中到大型商业集团的导向，进而有强化公立医院在市场格局中的双向垄断地位与作用，也需政府有关部门研究相关风险的应对策略。

总之， 药品流通体系治理总体方向就是保供给和合规化，促进综合医改的不断深入。短期内仍然存在财务能力提升、营销方式能力提升去做一个妥善的转型，未来医药行业在合法经营的基础上，强化行业自律和诚信经营，把竞争转变为产品力的竞争上，最终必然体现在国际惯例接轨的创新发展路径上。

企业和行业人士应该把自己的利益整合到为政府、为人民提供解决方案的过程中，实现多方的共赢才是一个可持续的发展之路。